Santé: Les principes du traitement de goutte

Avec les  progrès thérapeutiques,  la prise en charge  thérapeutique des gouttes ne se limite plus au contrôle et à  la prévention  des crises. Les objectifs de cette prise en charge consisteront à traiter la crise, à faire un traitement hypo uricémiant tout en maintenant le taux d’acide urique à  des valeurs normales et à faire  éventuellement un traitement symptomatique du terrain sur lequel elle apparaît et / ou des manifestations associées nécessitant des mesures d’urgence.

Pour atteindre ces objectifs nous pouvons faire appel à plusieurs moyens.

Comme moyens pour le traitement de la crise nous pouvons recourir :

• À la Colchicine qui est la thérapeutique de choix de l’accès goutteux, elle se donne selon un protocole jusqu’à disparition des phéromones inflammatoires douloureux avec surveillance des effets secondaires surtout digestifs à  type de diarrhée,  de douleurs abdominales,  de nausées. Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale avancée, et en cas d’allergie. La colchicine est aussi un bon argument diagnostique lorsque la crise cède  aux doses recommandées.
• Aux anti inflammatoires qui exposent à des degrés divers aux risques d’intolérance digestifs comme alternative en cas de contre-indication à la colchicine.

L’aspirine  doit être évité du fait de la diminution de la clairance de l’acide urique, les corticoïdes ne doivent pas être prescrits du fait de leur effet rebond.

L’infiltration d’une arthrite goutteuse n’est  pas conseillée.

• Aux nouvelles applications thérapeutiques telles que les anti IL1 dont l’Anakinra (antagoniste des récepteurs de l’interleukine 1 ) en sous-cutané pendant 3 jours, le Canakinumab (anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine  1 bêta ) en sous-cutané avec surveillance des effets secondaires infectieux surtout.
• Les antalgiques de paliers I, II et III ( paracétamol, tramadol ou codéine puis la morphine et ses dérivés) peuvent être utilisés à moindre degré.

Comme moyens pour le traitement hypo uricémiant ou traitement  de fond  nous pouvons avoir :

• Les mesures hygiéno diététiques qui passent par l’éviction des facteurs déclenchants à savoir alimentaires ( jeûne , excès de table , repas copieux , viandes rouges , l’abus d’alcool…) , médicamenteux (l’aspirine à petites doses, tous les diurétiques sauf le spironolactone et l’acide éthacrynique, les anti tuberculeux,  les vitamines B1, B12, les cytotoxiques, les hypouricémiants  si la colchicine n’est pas prescrite simultanément en début de traitement,  les corticoïdes,  certains antirétroviraux , certains immunosuppresseurs….)  qui perturbent le métabolisme de l’acide urique ; infectieux ( certains antigènes ) et stressant ( traumatismes psychiques ) ; la radiothérapie qui entraînent  tous une surcharge uratique passagère.
• Les uricosuriques (probénicide , benzbromarone , etc ) qui augmentent l’élimination rénale de l’acide urique ; avec ces médicaments, intérêt de la surveillance de tout risque de précipitation ; d’où leur contre-indication en cas d’insuffisance rénale avancée, de lithiases uriques ou d’antécédents lithiasiques, d’hyperuraturie supérieure à 700 mg/ 24 . Intérêt aussi de leur association systématique à  une cure de diurèse abondante et à  un alcalinisant urinaire ou à une solution bicarbonatée  puis à 1 mg de colchicine les trois premiers mois.
• Les inhibiteurs de l’uricosynthèse dont l’allopurinol (zyloric , xanturic ) qui est un analogue structural de l’hypo xanthine entraînant une inhibition de la xanthine oxydase. Avec ces médicaments, intérêt  aussi de la surveillance  des effets secondaires gastro-intestinaux,  allergiques et d’hypersensibilité généralisée imposant leur arrêt. Leur association à  la colchicine de façon continue est de mise.
• Les associations allopurinol-benzbromarone agissant de façon synergique avec réduction du risque d’hyperuraturie lié aux uricosuriques seuls.
• Les uricolytiques (uricozyme) dont l’uricolyse est réalisée par une urate oxydase entraînant la dégradation de l’acide urique en allantoïne très soluble et d’élimination rénale facile. Elles existent sous forme de préparations injectables titrant 250 UI/ mg. Elles sont réservées aux gouttes primitives ou secondaires, en milieu hospitalier. Il est impératif de surveiller la formation d’anticorps inactivant et les intolérances. Elles sont contre-indiquées en cas de grossesse,  de déficit en G6PD et chez les sujets avec atopie.
• Le febuxostat dont l’adenuric qui existe sous forme de comprimés de 80 et 120 mg. Il s’agit aussi d’un inhibiteur de la xanthine oxydase qui baisse le taux d’acide urique  sanguin. Il est indiqué surtout dans les hyper uricémies chroniques avec dépôt d’urate. La  surveillance des effets secondaires mineurs et surtout  majeurs (cytopénie, réactions anaphylactiques et d’hypersensibilité, imposant leur arrêt) est de mise.

Le traitement hypo uricémiant contrairement aux anciennes recommandations est actuellement légitime même  après une seule et première crise, les traitements de fond sont nécessaires ; il suffit de savoir convaincre les malades de leurs avantages.

Le traitement préventif  reste possible et fait appel au dépistage de toute hyperuricémie surtout chez les descendants goutteux,  puis à l’éviction chez les hyperuricemiques de tous facteurs déclenchants.

Comme autres moyens nous pouvons citer les immobilisations simples au lit du malade  ou par une attelle,  la physiothérapie sédative, la kinésithérapie , la chirurgie en cas de tophi inesthétiques et d’arthropathies uratiques destructrices et déformantes , les traitements symptomatiques et étiologiques en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle ou organique ,   les fénofibrates en cas de goutte sur terrain dyslipidémique , les ARA II en cas de goutte sur les terrains diabétiques et/ou hypertendus sans oublier le reste des traitements spécifiques à chaque terrain.

La prise en charge des patients goutteux doit être  multidisciplinaire (médecin généraliste, rhumatologue, et les éventuels autres spécialistes d’organes ).

En dehors de la surveillance des effets indésirables médicamenteux,  la surveillance de l’évolution de la maladie sera clinique et paraclinique.

Dr Soglo